お客様情報登録

お手数ですが下表をご入力いただいたうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。
必須の項目は必ず全て入力してください。

住所の欄には、現住所のご入力をお願いします。お届け先は、別画面でご入力いただけます。
既に、ミトク通販をご利用の方も全ての項目を正しくご入力ください。

会員ID必須 <お好きな半角英数字4~12文字>
お名前必須 例)三徳花子 <全角>
お名前(ふりがな)必須 例)みとくはなこ <全角>
郵便番号必須 - 例)123-4567 <半角数字>
都道府県必須
市区町村必須 例)港区<全角>
それ以降の住所必須 例)芝5-31-10 ○○マンション○○○号<全角>
電話番号必須 - - 例)03-1234-5678 <半角数字>
生年月日必須 例)1970年01月01日 <半角数字>
※20才未満のお客様は会員登録をいただけません。
性別必須
メールアドレス必須 例)hanako@mitoku.co.jp <半角数字>
当店のメールアドレス(info@31095.jp)を受信できるよう設定をお願いいたします。
メールアドレス確認必須 ※入力ミスを防ぐため、もう一度ご入力ください。
パスワード必須 <半角英数字 4~16文字>
パスワード確認必須
当社からのメールマガジン
を希望しますか?
※「はい」を選択された方に、お得な情報等をお知らせするメールマガジンをお送りします。
当社からのダイレクトメール
を希望しますか?
※「はい」を選択された方に、お得な情報等をお知らせするダイレクトメールをお送りします。

会員規約および個人情報の取り扱いについて